2026 台東義診心得：從問診、觸診到團隊合作，重新思考疼痛治療

腰薦部標記：四條線的順序與兩個比例

David 開課的第一句是先假設第一條線是錯的，不是很瘦的患者更是如此。連他自己畫的第一條線也常要修正，所以重點是建立一套可以自我校正的流程。以 L5 棘突辨識為例，單一觸診方法找對的比例約 45% 至 61%，兩種方法一致時為 58% 至 78%，三種一致時為 69% 至 83%。[1]這也是他要我們用已畫好的線去驗證下一條線的原因。

PSIS 區的四條線依難易排序。

1. 髂嵴上緣。由外往內畫，摸不清楚的地方就先停。
2. PSIS 外緣。手指從臀部較軟的組織滑到堅硬的骨頭，那條交界就是外緣。
3. PSIS 下緣。用下面的比例推算。
4. PSIS 內緣放最後。用第 1 與第 3 條線推出來。這條線最常畫錯，因為肌肉張力會蓋住骨頭。

兩個比例很好用。第一個是 PSIS 下緣，約在髂嵴最高點與薦骨下外角（inferolateral angle）之間的中點。第二個是薦骨底（sacral base），約在髂嵴上緣線與 PSIS 下緣線之間的中點。薦骨底不是直線，而是淺 V 形，在超音波上容易被誤認為 S1 孔。

畫完要做對稱檢查。

1. 外側線與中線的距離左右相同。
2. 上緣線與下緣線左右等高。
3. PSIS 內外側線之間的寬度左右一致，約一指寬。

左右不對稱時先懷疑是標記誤差，再考慮個別解剖差異。

常見錯誤有三個。PSIS 內側線常畫在肌肉之間的凹陷。那是 longissimus 與臀肌在骨頭頂端附著時拉出的溝，摸起來像一條線，實際關節線更內側，藏在肌肉底下。薦骨最下點常標得太高，約高了 1.5 至 2 公分。髂嵴也常標得太高。

腰椎中線與椎間隙

課程以腰椎中線作為重要的起點，橫突除了很瘦的患者幾乎摸不到。David 建議先把薦髂部畫好，用它固定薦骨底與 L5-S1，再往中段與上段腰椎畫。一開始就從腰椎椎間隙畫起，很容易數錯節。

1. 先摸骨頭定中線，再畫椎間隙。先畫椎間隙會造成視覺錯覺，把中線帶歪。
2. 椎間隙比棘突尖好摸。凸的指腹放在凹的椎間隙上，接觸面積較大，回饋也較清楚。
3. Bracketing。兩指夾在中線兩側往下移動，棘突處窄、椎間隙處寬，摸起來像沙漏。和直接觸診一起用，才不會把凹陷的棘突誤認為椎間隙。
4. 直線先畫。課堂口訣是中線外約一指寬是小面關節線、約兩指寬是橫突線，這是經驗性的估計，仍要核對實際結構。直線畫完再畫橫線。
5. 橫突三分之一法則。橫突約在上一個椎間隙往下一個椎間隙三分之一的位置，比例依體型調整。

腰椎每一節周圍都有要辨識的血管、神經與臟器，不能只憑節段或預估深度判斷安全，仍要依個別解剖與影像確認。

深度與安全

課程用碰骨深度與骨性標記之間的關係，訓練我們建立三度空間的概念。這些示例不能直接當成每位患者的進針深度或安全距離。實際回饋與預期不一致時，就停下來重新確認目標、針尖位置與鄰近的重要構造。

深度是安全的核心。講義正面是畫線圖，背面是各結構的進針點與平均深度，對著光把正反面疊起來就能想像 Z 軸。綠色是目標區，紅圈是不打的區域，包括神經根、薦椎神經孔、中線的椎管、坐骨神經、肺與腎臟。

1. 第一次碰骨的深度當參考。以課堂的例子來說，同類目標在某一處 5 公分碰到骨頭，下一處大約也會在相近的深度碰到。預期的深度沒有碰到，就停下來重新評估，不要一路往下推。
2. 不要把針埋進去找。退針、調角度、用皮膚滑動，再往前。
3. 橫突與神經根的深度差。側面看橫突與神經根之間有一段深度差，橫突本身是保護。但要清楚自己在多深的地方，超過預期深度就停。
4. 角度要小步調整。同樣的角度變化在越深的地方位移越大。
5. 注射順序保護標記。小面關節先，再來橫突、髂腰韌帶，中線最後。中線先打會鼓起皮膚，蓋住椎間隙。

髖部問診與坐骨區

David 估計九成以上的診斷資訊來自兩個問題：哪裡痛，什麼動作會更痛。追問要細到動作的哪一段，上樓與下樓、蹲到底與站起來，承受的壓力都不同。當場重現誘發動作，在懷疑的結構做診斷性注射後再做一次，立即改善就支持這個診斷。診斷性注射後的改善可以提供線索，但仍要考慮局部麻醉、藥液擴散與其他因素，不能單靠一次即刻反應確認疼痛來源。長期效果需要後續追蹤。

坐骨粗隆是 David 最喜歡的區域，也是最難標記的大型骨性標記。它又深又寬，往內下方斜約 45 度，標成約 2 公分寬的橢圓。最壓痛的點常比第一次摸到的更近端。

閉孔內肌繞過坐骨後方的溝，長軸超音波上肌腱往內潛下，形成 waterfall sign。它的壓痛點就在坐骨粗隆近端，和 hamstring 起點的痛不同。坐骨神經就在坐骨粗隆外側不遠處，進針要慢、用較細的針。David 自己偏好 out-of-plane 由外往內，理由是坐骨神經位在深處，由內往外進針時較容易受影響。實際仍依探頭位置、針路與針尖可見度決定。

延伸到臀部或後大腿的疼痛除了神經根問題，也可能和薦髂關節、肌腱或韌帶有關。S1 皮節（後大腿、小腿後側、足外側）和 PSIS 下外側的牽涉痛很像，後者多與臀大肌近端肌腱附著處和薦結節韌帶有關。Hackett 在 1956 年就描述過下背韌帶的牽涉痛分布。[2]David 在課堂上說這種後腿型是 Hackett 各型中最常見的。薦髂關節診斷性注射陽性的 50 位患者中，一半有下肢痛，28% 痛到膝蓋以下，也有人痛到足部。[3]這是經過篩選的回溯樣本，不能用來推算一般後腿痛有多少來自薦髂關節。神經學檢查與 MRI 都解釋不了症狀時，要把薦髂韌帶與臀部肌腱列入考慮。

大轉子上緣幾乎無法只靠觸診準確找到，David 自己對照超音波測試，也差了 1.5 至 3 公分。所以要用針走骨面（needle walking）確認骨頭，David 的做法是改方向前先把針退回約八成，再搭配皮膚滑動微調。

觸診與超音波的分工

觸診先建立 3D 模型，超音波再提供深度，例如腰椎小面關節約在 4 至 5 公分。

差 2 公釐就會影響結果的結構，像胸腰筋膜與小面關節囊，影像導引最值得。David 認為胸腰筋膜是下背痛很常見的來源，超音波上常看得到明顯變化。也有患者打在小面關節附近沒有改善，直到打進關節囊才有反應。

課程也比較了體表標記與影像導引兩種思考方式。實際治療要先釐清目標是關節內、關節囊還是周邊附著點，再決定合適的導引方式。不能只憑局部碰骨或藥液涵蓋的範圍，就推定已經到達預期目標。

一篇整合 17 篇系統性回顧與統合分析的傘狀回顧指出，在肩、髖、膝、腕等周邊部位，超音波導引注射整體比體表標記注射準確。疼痛與功能的結果則不一致，納入的回顧品質多為低至極低。[4]這篇談的是周邊部位，不能直接推到脊椎注射。

膝部：10/4 的早課

膝部的重點仍是畫線，因為畫線在訓練觸診與 3D 想像。要標的有髕骨周圍、內外側關節線、脛骨粗隆、內外側股骨髁、pes anserine、semimembranosus、腓骨頭與 Gerdy’s tubercle。

Subpatellar 關節內入路在髕骨上緣往下 1 公分，往後摸到軟組織凹陷，平行髕骨進針，深度約 1 至 1.5 公分。股骨髁要標上緣而不是下緣，這是傳統的畫法，能看出 MCL 等附著處要往上治療到哪裡。許多現代教科書改標下緣，David 認為這是無意間演變出來的。

腓骨頭下方要留意腓總神經。後膝有膕動脈、膕靜脈與神經，強烈建議在超音波導引下注射。其他膝部注射多半較淺，仍要依目標深度與鄰近構造逐一評估。

義診現場的教學設計

1. 現學現賣。前兩天學，後兩天馬上教給義診學員，學過的東西還要講給別人聽。
2. 每桌兩位講師。我和許瑞仁院長搭檔負責一桌，帶學員一起評估與治療。
3. 志工先做疼痛圖與病史。患者到桌邊前已經畫好疼痛位置，講師可以直接從兩個問題切入。
4. 治療前後重測。護理人員先問清楚哪個動作會痛，治療後請患者再做一次並回報變化。疼痛感受與功能變化不一定同步，所以兩者都要記錄，也要進一步問清楚患者實際能做到哪些動作。
5. 打針後轉物理治療組。打完針的患者再由物理治療組接手。

David 也提到徒手觸診的技術正在流失。課程越來越短，資深醫師陸續退休，反而是初學者越來越想學這些基本功。這次台東的四天就是一次回到基本功的練習。