疼痛學會中區季會筆記
作者：普羅診所 廖偉成醫師 Liao Wei-Cheng, MD, CIPS, RMSK（復健專科、疼痛專科醫師，專長於再生醫學與疼痛治療）
2025-09-20
疼痛年會中區季會筆記
| Time | Topics | Speaker |
|---|---|---|
| 13:40–13:50 | Opening Remarks | 中國附醫 洪至仁主任 |
| 13:50–14:20 | Orthobiologics and Regenerative Intervention: An Overview → A 再生醫學總論 | 台北榮總 劉鼎浩醫師 |
| 14:20–14:50 | Interventional Therapies for the Discs → B 椎間盤筆記 | 台中慈濟 唐宗詠主任 |
| 14:50–15:00 | Q & A | 中國附醫 洪至仁主任 |
| 15:00–15:10 | Break | |
| 15:10–15:40 | Diagnosis and Interventional Therapies for Knee Meniscus → C 半月板筆記 | 生昇診所 李維軒院長 |
| 15:40–16:10 | Trump’s Trade War, Tariffs and Geopolitics of Taiwan | 君品貿業 蕭尹君執行長 |
| 16:10–16:20 | Q & A | 中國附醫 洪至仁主任 |
| 16:20– | Closing Remarks | 中國附醫 洪至仁主任 |
一、羊膜基質：多重功效與應用 #
1. 基本功能特性 #
羊膜基質除抗發炎與軟骨保護外，在臨床上展現多重治療效果。
2. 抗沾黏機制：抑制 TGF-β/Smad 訊號
機制：TGF-β 過度表現會導致纖維化；羊膜可抑制該訊號路徑，減少沾黏形成。
臨床意義：適用於 五十肩 等沾黏性疾病的輔助治療。
3. 血管新生的雙向調節（Homeostasis Effect）
- 促進血管新生：急/亞急性期促修復。
- 抑制血管新生：慢性疼痛或慢性發炎時，避免過度新生血管造成不良影響；臨床上部分韌帶痛與過度新生血管有關。
4. 重要安全提醒
動物實驗提示風險：於已有癌細胞或癌前病變的區域使用羊膜，可能加速腫瘤增長。並非羊膜致癌，而是可能加劇原有病程；臨床須審慎評估注射部位。
二、外泌體（Exosomes）：革命性潛力 #
1. 基本特性與結構
大小：約 30–100 奈米；結構：雙層磷脂質；內容物：microRNA、DNA 與蛋白。
分布：存在於尿液、腦脊髓液、關節液等所有體液；為身體自然的細胞間通訊載體。
作用：如同「帶地址的包裹」，能將訊息精準遞送到標的細胞。
2. 功能特性的雙面性
外泌體功能取決於來源與內容物：健康細胞來源偏向修復；癌細胞來源可能促進轉移、血管新生並抑制免疫。
3. 臨床應用價值
3.1 診斷：液態切片
分析關節液外泌體可提供比 X 光 KL 分級更細緻的退化評估，並區分來自軟骨或滑膜的來源，利於病程分型與嚴重度判讀。
3.2 治療：旁分泌效應關鍵
MSCs 注入後 24 小時僅約 5% 留在標的器官，7 天後更低；實際治療效益多來自其分泌的外泌體/小囊泡。
4. 相較幹細胞的優勢與挑戰
- 優勢：無細胞（較無致腫瘤風險）、可過血腦屏障、儲存與量產較容易、免疫相容性佳。
- 挑戰：內容物難以精準控制；誘導/培養方式影響品質；缺乏統一監管標準與批次穩定性。
三、PRP 與 BMAC：特性及關聯性 #
1. PRP 的本質：其實是「外泌體治療」
濃縮血小板接觸受傷組織後被活化，釋放包含外泌體的囊泡與生長因子；可用 Ca2+ 等方式預活化以增加外泌體量。
2. 釋放囊泡類型
較小的外泌體（富含生長因子/核酸）與較大的微囊泡（microvesicles）。
3. BMAC：可視為「加強版 PRP」
- 血小板濃度約為 PRP 的 2.5 倍；
- 含微量 MSCs，提供額外修復潛力；
- 抗發炎更強：IL-1Ra 明顯優於 PRP。
4. 濃縮的重要性
濃縮 BMAC（BMC）相較未濃縮骨髓穿刺液（BMA）在生長因子與幹細胞數量更高，對骨折不癒合等情況較佳；手術中僅注射 BMA 常因濃度不足而不如預期。
5. 不同來源外泌體的差異與分期應用
- MSCs 外泌體：TGF-β1 較少，減少促纖維化；適合慢性期纖維化/沾黏。
- PRP 外泌體：TGF-β1 較高，促進組織新生；適合急性肌肉損傷期。
四、未來發展趨勢與技術前沿 #
1. iPSC 技術：穩定來源、繞過老化限制
以成體細胞逆轉為 iPSC，再分化成 MSCs；提供穩定且可規模化的細胞來源，不受年齡影響。
2. 工程化外泌體：客製化治療
精準標靶：在外層設計標靶分子，導向椎間盤、軟骨等特定組織；內容物客製：裝填藥物或核酸，形成「一罐專用」的精準療法。
結論與臨床建議 #
- 選擇多、變因多：製劑特性與病程需精讀；研究仍在演進。
- 個體化與階段化：依急性/慢性選擇不同外泌體來源；重視安全（特別是羊膜的部位評估）。
- 持續學習：朝精準、客製與分子診斷整合前進。
脊椎椎間盤相關疼痛：診斷與治療（唐宗詠醫師） #
主軸：discogenic pain 的臨床表現、影像、discography、以及椎間盤內注射（PRP、同種異體材料/羊膜）的利弊與本地決策考量。
一、重要概念與區分
- 椎間盤性疼痛與韌帶/神經壓迫痛不同，勿混用。
- 年齡：60 歲以上陽性 discography 罕見；以年輕至中年為主。
二、臨床表現（典型）
- 疼痛多在腰部中線至臀部，少延伸至膝下。
- 久坐加重；站起或躺下較舒適；咳嗽或用力解便會誘發。
- 神經學誘發徵參考即可，非絕對。
- 年輕外觀、影像退變不明顯時，更需提高警覺。
三、影像學判讀重點 #
- X-ray：椎間隙降低；Buckle phenomenon 較晚期。
- MRI：T2 下降（含水量低）；HIZ（high-intensity zone）實用。
- 候選分級：以 3–7 級為主；8 級多過度退變，不宜介入。
- 台灣情境：為疑似 discogenic pain 安排 MRI 並不容易。
四、Discography（椎間盤造影/誘發試驗） #
- 目的：釐清症狀來源節段。
- 操作：嚴控灌注壓力與體積，避免誤判或併發症。
- 危險情境：巨大突出壓迫神經時，單做椎間盤內處置風險/效益不佳。
- 年齡與陽性率：60 歲以上陽性率低。
- 術後觀察：可能有短期放射痛變化，需追蹤。
五、椎間盤內注射：策略與證據 #
5.1 PRP
可能有效，但研究設計與產品標準化不足；臨床關鍵在診斷準確、進針位置與劑量。
5.2 同種異體材料／羊膜
具修復潛力，但有過敏/排斥與來源倫理、成本更高之考量；依年齡、藥物、運動需求與經濟能力權衡。
5.3 劑量/體積與技術
避免過量灌注；L5/S1 進針困難需規劃入路；椎間盤內治療須結合 X-ray/CT。
特殊族群
- 術後仍痛（microdiscectomy 後）：反應率偏低，需充分告知。
- 大型突出壓迫神經：單純椎間盤內注射難立刻改善，可能需手術或分期處理。
- 年輕運動員：需兼顧賽季與訓練安排。
六、台灣情境、成本與術後照護 #
- 健保限制下安排 MRI 與介入難度高，醫病皆有壓力。
- 成本影響可處理節數/體積，進而影響療效與追蹤。
- 注射後 3–5 天避免高負荷復健與徒手治療；中長期核心訓練與動作教育關鍵。
七、實務決策流程 #
- 初診分層：排除感染、明顯壓迫與重大缺損。
- 必要時行 discography；嚴控壓力與體積。
- 治療選擇：依目標、年齡、合併藥物、經濟與影像條件，在 PRP 與同種異體材料間權衡；避免過量灌注。
- 追蹤與再評估：若成效不如預期，優先檢視診斷、入路、劑量，再調整材質或合併治療。
- 長期管理：核心訓練、衛教與逐步負荷。
半月板（Meniscus）診療與影像筆記（李維軒醫師） #
- 血流分區：以周邊三分之一為主；外側約 20–30% 具較佳血供，來源為周邊微血管叢與血管緣。
- 內外側差異：內側較固定、易受力受傷；外側活動度較大。
- 影像診斷：MRI 為黃金標準；高解析度超音波於部分型態敏感度 0.8–0.9、特異度約 83–84%，且可動態評估外擠（extrusion）。
- Hoop Stress：核心分力機制；root/radial tear 或曾切除者會破壞機制，加速退化。
- 治療決策：若機械性卡住或桶柄撕裂，優先轉外科；周邊血供區單純裂傷可考慮 US 導引穿刺造孔術（± PRP）。
- 手術趨勢：修補優於部分切除；長期失敗率約 20%；all-inside 與 inside-out 在總體效果上未見絕對優劣。
影像學要點 #
MRI（黃金標準）
- 高訊號需 接觸關節面 才能診斷撕裂。
- 矢狀位正常呈清晰三角；尖端鈍化或形變需高度懷疑。
- 僅限於半月板內部而未達關節面的高訊號多為黏液樣退化。
高解析度超音波
- 敏感度可達 80–90%，特異度約 83–84%（視撕裂型態）。
- 與聲束平行的徑向/水平/瓣狀較易顯影；縱向/桶柄較具挑戰。
- 可依屈膝角度 30°/60°/90° 動態評估外擠。
- 根部定位：內側後根以 PCL 脛骨附著點為地標；外側後根自外側平台關節線向後約 0.5 cm。
裂傷型態 #
- 縱向/桶柄：易造成機械性卡住。
- 徑向：破壞環狀纖維連續性，重創 Hoop Stress。
- 瓣狀：碎片翻動可卡住關節間隙。
- 根部：功能近似全切除，完全失去分散壓力能力。
治療策略與手術趨勢 #
何時優先轉外科
- 明確機械性症狀（locking）。
- 影像證實桶柄撕裂且有移位。
US 導引穿刺造孔術（± PRP）
策略為將針置於紅區，建立通道把血帶入白區以啟動修復。單一區域 3–5 點穿刺，每點約 0.5–1 ml 注入量（若合併 PRP）。病患篩選為成敗關鍵。
手術
- 趨勢：能修補就修補，以保留功能、減緩退化；長期失敗率約 20%。
- 技術：all-inside 與 inside-out 在總體效果上未見絕對優劣。
- 合併生物製劑：對降低再手術率的證據尚不一致。
根部撕裂專章 #
- 重要性：力學影響近似大量切除，常見於退化性累積傷害。
- 影像：MRI 可見 ghost sign 與鄰近骨髓水腫；US 可定位並動態觀察外擠。
- 治療：多數建議轉介外科行解剖性修補；非手術治療之關節保護不如修補。
- 復健：4 個月內避免深蹲超過 70°。
整合決策路徑 #
- 判斷是否有機械性症狀 → 有則轉外科。
- 完成 MRI（必要時）與 US 分型與動態評估。
- 周邊血供區之單純裂傷且穩定 → 考慮 US 導引穿刺 ± PRP。
- 完整徑向/根部裂傷、合併 ACL 損傷或高度不穩 → 傾向手術修補。
- 退化性裂傷且症狀可控 → 以負荷管理與物理治療為主。
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作者介紹
廖偉成醫師，現任普羅診所院長，台灣復健醫學專科醫師，具備國際肌肉骨骼超音波認證 RMSK 及 CIPS 資格，並為美國 AAOM 會員。長期專注於疼痛醫學、運動醫學與再生醫學領域，專長包括肌肉骨骼與神經疼痛疾病診斷、增生療法、PRP 注射治療、骨髓濃縮液 BMAC 治療、超音波導引注射、神經解套注射（hydrodissection）及運動傷害評估。臨床上致力於以超音波精準定位，結合再生醫學與功能導向治療，提供患者更完整的非手術治療選擇。
