Pain Medicine · Tennis Elbow

網球肘一直好不了？痛源可能不只在外上髁

廖偉成醫師　復健科專科醫師 · 疼痛醫學與再生治療 · 台中南屯

最後更新：2026 年 7 月 11 日 · 閱讀時間約 8 分鐘

網球肘到底是哪裡出問題

傳統上大家指向外上髁的肌腱，但慢性難治的個案，痛源不一定只在那塊最好摸的骨頭上。

這篇整理，來自近期進修長年推廣骨骼肌肉超音波教學的 Tom Clark 老師所開設的 MSKUS 課程後，對外側肘痛判斷方式的重新檢視。課堂上他仔細分析了一個常被忽略的重點：有時候注射效果不理想，很可能是誤判了治療的位置，而不是治療本身不夠。

一般講到網球肘，大家會想到手肘外側那塊骨頭突起，也就是外上髁，以及附著在上面的手腕伸肌肌腱，傳統想法是這裡的肌腱因為反覆使用而受傷。這個方向沒有錯，卻不是全部。臨床上真正棘手的，是那些做過各種保守治療、徒手治療、震波、注射，仍然反覆疼痛的慢性個案。這時候若只把焦點放在外上髁最明顯的骨點，很容易漏掉真正的病灶。

在一些手術觀察中，慢性病灶處可見 ECRB 區域的肌腱出現顏色改變、質地鬆散，甚至像果凍般的退化組織，部分手術方式會清除或處理這些病灶（見文獻 3）。不過術後的改善可能同時來自清創、鬆解、術後復健與自然恢復等因素，不能單憑手術觀察就認定所有疼痛都由這塊組織單獨造成。這也說明慢性網球肘更接近長期過度負荷後的結構退化，而不只是單純的紅腫發炎，治療重點不該只停在消炎止痛。

相關文獻：Lappen 與 Siebenlist，2023（見參考文獻）。

真正的痛點，有時比想像中更前面

手肘外側偏前方、接近關節線的一小塊區域，是部分慢性外側肘痛容易被忽略的地方。

這個前外側區域聚集了好幾個關鍵構造：

1. 橈側伸腕短肌（ECRB）的起點，很多慢性病灶就在這裡。
2. 旋後肌（supinator）的起點，負責前臂旋轉，位置更深一點。
3. 橈神經的分支，沿著筋膜平面經過上述兩條肌肉之間。
4. 關節軟骨與橈骨頭一帶，可用來定位真正的關節線。

門診裡遇到一直好不了的病人，如果只壓外上髁最突出的骨點，有時反而不是最痛的位置；把手指稍微往更前方、更靠近關節線移動，有些病人才會說：「對，就是這裡。」有一部分慢性病灶，會落在橈側伸腕短肌與旋後肌起點交界這一帶。這也提醒我們，把治療焦點對準真正參與疼痛的構造，往往比反覆加強治療更關鍵。

臨床補充：前外側 critical zone 的解剖定位寫給醫療同好，一般讀者可略過

這裡所說的 critical zone，是指 anterior lateral epicondyle 一帶，由 ECRB origin 與 supinator origin 交界構成，可用 humeral cartilage 邊緣定位 joint margin、對照 radial head。橈神經在此區分出多條肌支與關節分支，深支進入旋後肌後延續為 posterior interosseous nerve，鄰近常伴行 radial recurrent artery（橈側返動脈）；個體間分支型態與走行差異大，判讀應以實際超音波解剖與血管位置為準。解剖研究指出，Frohse arcade 並非橈神經在此段唯一的潛在壓迫點，供應 ECRB 的橈神經分支也可能夾在 ECRB 與 supinator 上緣之間（見文獻 1）。臨床上，慢性 lateral epicondylitis 的病灶常以 ECRB 為主，而非整片 common extensor origin 一致受損。

相關文獻：Clavert 等，2009（見參考文獻）。

用 WAR 架構重新思考外側肘痛

把可能的來源分成結構內、周邊張力、遠端因素三層，是我提醒自己不要只盯著一個點的方式。

WAR 架構是我在臨床上習慣使用的思考方式，把可能的來源分成三個層次：結構本身、周邊張力鏈，以及遠端因素。它不是外側肘痛的標準醫療分類，而是提醒自己不要只盯著單一構造。有些難纏的個案，疼痛可能同時牽涉不只一層；如果只處理表層肌腱，卻沒有考慮旋後肌與周邊張力，或忽略神經與近端因素，症狀就比較容易反覆。用這個角度檢查，會比只問「哪一條肌腱發炎」更完整。

不是只有肌腱，神經有時也參一腳

把神經放進網球肘的思考，才能解釋為什麼有些人肌腱看起來還好，卻一直在痛。

外側肘痛不一定完全來自肌腱。橈神經及其鄰近分支會經過橈側伸腕短肌與旋後肌之間，少部分患者可能合併橈神經深支相關的疼痛。這類疼痛的位置通常比典型外上髁疼痛更偏遠端或前外側，也可能在抗阻旋後或中指用力伸直時被誘發，而且可以和肌腱病變同時存在。這也解釋了一個常見的臨床矛盾：有些病人肌腱在影像上看起來沒有非常嚴重，症狀卻反覆難解。所以當治療反應不如預期時，神經因素值得一起重新評估，但這不代表所有網球肘都有神經壓迫。

值得注意的是，當外側肘痛合併神經受壓的成分時，若只針對肌腱處理，改善往往較不理想，這也提醒臨床上要把神經因素一起評估（見文獻 2）。

臨床補充：radial nerve 與 radial tunnel 的角色寫給醫療同好，一般讀者可略過

radial tunnel syndrome 源於 posterior interosseous nerve 在近端前臂受壓，缺乏特異性影像與電生理表現，處理時常需完整鬆解 supinator 淺頭；文獻並指出，合併 lateral epicondylitis 的個案手術結果較差（見文獻 2）。臨床上一個常被忽略的細節：傳統要求 supination 誘發疼痛的 tennis elbow 理學測試，可能同時刺激到 supinator 與 radial nerve，而不只是 extensor tendon，因此測試陽性不宜直接等同於單純 common extensor tendon 問題。

相關文獻：Naam 與 Nemani，2012（見參考文獻）。

骨刺不一定是真正的兇手

看到骨刺，不等於找到痛源。

超音波上如果看到外上髁有骨刺，很多人會直覺認為那就是病灶。但骨刺常常是長期拉扯後留下的結果，是慢性代償的痕跡，不一定就是當下真正疼痛的來源。如果一直對著骨刺的位置治療，卻沒有處理到可能真正受刺激的肌腱、關節或神經區域，效果自然可能有限。當然，如果直接按壓骨刺本身就很痛，該處理時仍然會處理；重點是不要把骨刺當成唯一答案，而忽略了其他可能參與疼痛的構造。

超音波要用動作找，不是靠習慣

與其把探頭固定在外上髁上，不如請病人動一動，讓構造自己現形。

要準確辨識這些構造，不一定要一開始就把探頭固定放在外上髁、直接認定那裡就是病灶。對於構造辨識困難或症狀不典型的個案，一種實用的做法是從前臂中段開始，請病人做不同的手指、手腕與前臂動作，一條一條把肌肉辨認清楚，再往手肘方向追蹤。這是一種幫助建立立體解剖關係的掃描策略，並不代表每位患者都要用相同的起始位置。動態超音波的價值就在這裡：很多定位光靠靜止的一張影像看不出來，讓病人動一動，肌腱、肌肉與神經的相對位置才會更清楚，也比較能避免「探頭習慣放哪裡，就以為病灶在哪裡」的盲點。

臨床補充：動態掃描與定位流程寫給醫療同好，一般讀者可略過

1. 手臂放鬆、前臂接近 neutral，從前臂中段開始掃描，不要一開始就壓在 lateral epicondyle。
2. 請病人動小指，先找 extensor digiti minimi，再旁及第三、四指的 extensor digitorum communis。
3. 做第三掌骨方向的 wrist extension 辨認 ECRB；做 radial deviation 辨認 ECRL（ECRB insert 第三掌骨、ECRL insert 第二掌骨）。
4. 確認位於較深層的 supinator，沿各構造往近端追蹤到 elbow。
5. 定位 radial head、humeral cartilage 與 anterior lateral epicondyle，找出真正的 joint margin。
6. 開 Doppler 找 radial recurrent artery（橈側返動脈）：手臂放鬆、減少 probe pressure、調整 Doppler sensitivity，避免壓扁小血管而看不到。
7. 鎖定 ECRB origin 與 supinator origin 之間的 critical zone，再以 probe compression 對照病人最痛點。

提醒：ECRB tendon 不一定在肌肉正中央，肌纖維斜向接上時 tilt probe 會出現 anisotropy 與 veiling，若把整片肌肉當成一條 tendon 判讀，容易誤判病灶位置。整體肌肉骨骼注射研究顯示，超音波導引通常能提高針尖對準目標構造的準確度，但更準確的針位不一定在所有疾病都轉化為更好的疼痛或功能結果（見文獻 4）。

相關文獻：Shen 等，2024（見參考文獻）。

先確認主要痛源，再決定怎麼治療

治療前最重要的，不是先決定要打哪一種注射，而是先判斷疼痛主要來自肌腱、關節、神經，還是多個構造共同參與。

大致的臨床思路是這樣：

1. 先透過理學檢查與動態超音波，判斷主要症狀來源。
2. 若評估懷疑神經周邊構造參與疼痛，醫師可能依情況考慮診斷性或超音波導引的神經周邊處置，也就是神經解套注射，再觀察症狀反應。注射後立即減輕可能來自局部麻藥或液體把周邊組織稍微分離，可以提供定位線索，但不能單獨證明完整病因，也不代表組織已經修復。
3. 若主要問題是肌腱承受力量的能力下降，治療核心仍是活動調整與循序漸進的肌力與負荷訓練。
4. 對於經適當復健仍持續影響功能的慢性個案，醫師再依病程、影像、治療史與需求，一起討論是否考慮再生注射治療或其他介入。

要提醒的是，注射治療不是打一針就好，效果也因人而異。目前的系統性整理顯示，外側肘痛不同注射方式的比較結果並不一致；較早的綜述指出多數注射沒有穩定證據明顯優於安慰劑，但後續個別試驗仍可能在特定比較中發現差異，因此也不宜一句話概括成「所有注射都差不多」（見文獻 5）。非手術治療一般仍被視為外側肘肌腱病變的第一線處置。想先由醫師評估是否適合，可參考再生注射治療與各項注射治療的說明。

臨床補充：注射策略的取捨寫給醫療同好，一般讀者可略過

若研判橈神經深支或其鄰近分支參與疼痛，可先於該區行少量神經解套注射撐開空間，觀察即時反應，明顯改善者未必需要立刻對 tendon 做 aggressive needling，可一週後回評。是否採取此步驟，取決於臨床上是否真的懷疑 radial tunnel、神經周邊沾黏或神經來源疼痛，而非固定流程。需要 needling 時，重點是打在對的位置，而非只針對傳統後外側的 common extensor origin 或骨刺；lateral epicondyle 面積其實很寬，單點覆蓋有限，target 錯了即使打到 epicondyle 也未必觸及真正病灶。進針方向（long axis、lateral-to-medial 等）應依痛點與 sonoanatomy 彈性調整，核心是先用超音波確認 target。

相關文獻：Vukelic 等，2021（見參考文獻）。

適應症、限制與風險

外側肘痛的處理沒有單一標準答案，是否適合注射治療、以及選擇哪一種方式，都需要醫師依個別情況評估。以下是幾個重點：

1. 適合對象：經評估釐清主要痛源、且保守治療與復健效果有限的慢性個案，較可能從進一步處置中受益。
2. 不是人人適用：局部感染、凝血功能異常、對治療有疑慮或期待落差過大者，需先與醫師充分討論。
3. 保守優先：多數個案仍以活動調整與漸進式復健訓練為基礎，必要時再討論是否加入注射等介入。
4. 合理的期待：治療效果因人而異，不是打一針就好，通常需要時間讓結構逐步恢復。

任何注射都可能有相關風險，常見與需要留意的包括：

1. 注射部位疼痛或短暫腫脹。
2. 出血或瘀青。
3. 感染。
4. 藥物或注射物過敏。
5. 血管或神經受刺激、受損。
6. 症狀沒有改善，或短期內暫時加劇。
7. 其他風險依實際注射的內容與操作位置而異。

把期待放在合理的位置，反而更有助於和醫師一起做出適合自己的決定。若手肘外側疼痛持續、影響工作或運動，建議尋求復健科或相關專科評估，了解各部位疼痛的診治方向。

常見問題

參考文獻

本文為衛教資訊，內容不能取代醫師的臨床診斷與治療建議。療效因人而異，實際診斷、適應症與治療方式仍須由專科醫師依個別狀況評估。如有手肘外側疼痛或相關症狀，請尋求合格醫療院所診治。