臀部痛的原因不一定在臀部：薦髂關節、髖關節與深臀症候群的分層評估

臀部痛可能來自哪些結構

臀部疼痛的來源比多數人想像的多，而且不同結構在體表投射的位置會互相重疊。

整理自臨床評估常見鑑別項目。同一位患者身上常常不只一個問題，本表用於安排檢查順序，不作為自我診斷依據。

請病人用手指出最痛的地方，是一個很好的起點，但很難只靠這一點確定來源。臨床上更常見的情況是同一個人身上同時有兩到三個問題，而且痛得最明顯的那一個位置，有時只是整條力量鏈裡負擔最重的那一段，不一定是最早出問題的地方。

這也是為什麼許多人做過局部治療、當下有改善，但只要恢復跑步、久坐或單腳負重的動作，症狀又回到原點。若您的症狀主要集中在髖關節與鼠蹊部，可以先參考髖關節疼痛的評估與治療；若疼痛明顯從腰部延伸下來，則可以參考腰背疼痛的常見來源。

疼痛的位置不等於真正的痛源

要把反覆發作的症狀拆解清楚，可以把評估分成三個層次，由近到遠依序檢查。

1. 痛點所在的結構本身。這個位置的關節、肌腱、韌帶或肌肉，是否真的有可以對應症狀的病灶。這一層通常靠理學檢查加上超音波動態掃描判斷。
2. 周邊的張力與滑動空間。周圍肌肉是否長期處在高張力狀態、筋膜與神經能不能在動作中順利滑動。組織不一定「壞掉」，但活動空間被限制住，一樣會產生症狀。
3. 遠端與上游的控制。腰椎、骨盆、對側下肢與足踝在走路、跑步和單腳支撐時的分工，是否把額外的負荷推到疼痛的位置。

這個分層方式在門診很實用的地方，是它會強迫醫師問一個關鍵問題：這個結構是製造疼痛的人，還是被連累的人。同一條大腿後側肌群反覆在相近位置受傷時，除了重新確認局部肌肉與肌腱是否真正恢復，也值得檢查骨盆與髖關節控制、腰椎功能、跑步動作與速度暴露，以及恢復運動之後負荷增加的方式。反覆受傷通常是多因素造成的，不能只歸因於單一局部病灶。

腰椎、骨盆與髖關節要放在一起評估

下段腰椎、薦髂關節、骨盆與髖關節在走路、跑步和單腳支撐時是一起傳遞力量的，很難單獨評估其中一段。

臨床上常見的組合是這樣的：髖關節本身的控制不理想，骨盆在動作中就需要額外穩定；骨盆穩定度不足，下段腰椎與薦髂關節周圍的負荷跟著增加；久了之後最先出現症狀的，反而是臀肌、大腿後側肌群或深層外旋肌。也就是說，先出現疼痛的地方，不一定是唯一需要重新評估的地方。

這個觀念在增生療法的傳統教學裡其實一直存在。臨床示範時，腰部的問題常常需要同時評估髖部狀況，反過來也一樣。近年關於髖關節與骨盆穩定性的討論，只是把這個經驗放回更清楚的力學架構裡。

靜態影像不一定看得出髖關節的微小不穩定

髖關節的穩定不只依靠骨頭形狀。髖臼深度、關節唇、關節囊、髂股韌帶、坐股韌帶、恥股韌帶，以及周圍肌肉，都參與股骨頭在動作中的控制。

一項大體標本的生物力學研究提供了可量化的線索。該研究發現，股骨頭在不同髖關節角度下本來就存在一定程度的生理性位移；而當研究者人為製造關節囊鬆弛之後，關節旋轉幅度、股骨頭位移與股骨頭中心的移動路徑都進一步增加。這支持關節囊與韌帶在限制過度位移、維持髖關節穩定上扮演重要角色。[4]

影像仍然重要，但需要和症狀出現的動作、關節活動度、肌力、疼痛誘發測試與動態控制一起判讀。報告沒有寫出明顯異常，不代表疼痛不存在，也不代表所有功能性的問題都已經被排除。

診斷性注射可以協助定位，但不等於確診

當疼痛來源仍然不清楚時，可以考慮用局部麻醉藥進行診斷性注射，位置可能是薦髂關節、關節周圍韌帶、梨狀肌周圍或其他深層外旋肌附近。注射後立刻重做原本會引發疼痛的動作，觀察症狀是否明顯下降。

這個方法的價值在於，它把「這個結構有沒有參與疼痛」這件事，從推論變成一個當場可以觀察的反應。但結果只能當成線索，不能直接當成確診。

一項前瞻性研究說明了原因。研究收錄 54 位單側下背痛、疼痛分布符合薦髂關節來源、且薦髂關節有壓痛的患者，全部在影像導引下接受阻斷。第一次阻斷有 19 人反應良好，但只有 10 人（約 18.5%）在第二次確認性阻斷後同樣得到緩解。[3]

換句話說，單次阻斷有反應的人裡，接近一半在重複驗證時沒有再現同樣的結果。該研究也發現，當時使用的個別薦髂關節疼痛誘發測試，並不能可靠辨認出最後通過雙重阻斷驗證的患者。

不過後續研究並不是認為這些理學檢查完全沒有價值，而是釐清了它們比較適合用在哪個方向。一篇統合分析整理了誘發測試組合的診斷效能：在假設薦髂關節疼痛盛行率為 20% 的情境下，測試組合呈陽性時，正確指認薦髂關節為疼痛來源的機率約為 35%；但測試組合呈陰性時，可以有約 92% 的把握排除薦髂關節。作者同時把整體證據的確定性評為極低。[6]

換句話說，這類檢查用來排除，比用來確認更可靠。臨床上判斷疼痛是不是來自薦髂關節，仍要整合病史、測試組合，必要時再搭配影像導引的診斷性注射。

韌帶或肌肉周圍的麻藥效果又更難解讀，因為局部麻醉藥可能擴散到鄰近組織。因此比較合理的解讀方式是：注射後比較不痛，代表被麻醉到的這一區可能參與了疼痛，而不是診斷已經確定。臨床上會把這個結果和病史、理學檢查、動態超音波與腰椎評估放在一起看，而不是單獨採信。

還要補充一點：不同部位的診斷性注射，證據強度並不相同。薦髂關節腔內阻斷的研究相對較多，肌肉、韌帶與臀部深層區域的診斷性注射則更多依賴臨床情境判斷與層級較低的證據，解讀時需要更保守。

肌肉緊繃是原因，還是保護反應

急性受傷時，肌肉緊繃通常是一種保護反應。當關節疼痛、韌帶受傷，或身體判斷某個區域不夠穩定時，周圍肌肉會增加出力，減少不必要的晃動。這個階段的緊繃是結果，不是原因。

但疼痛拖久了就沒那麼單純。一開始可能是關節或韌帶的問題，接著肌肉長期緊繃，動作模式逐漸改變，改變後的動作又製造新的負荷，形成一個會自己維持下去的循環。到了這個階段，原本只是幫忙保護的肌肉，本身也可能變成疼痛來源。

所以慢性疼痛不能只問「最初是哪個結構出問題」，還要問「現在有哪些後續變化已經開始獨立維持疼痛」。這兩個問題的答案，會導向完全不同的治療順序。

腰大肌是這一區特別需要注意的一條

久坐代表髖關節長時間停留在彎曲的位置，但不能因此直接說這條肌肉一定已經縮短。臨床上更值得關注的是：患者在走路、髖關節往後伸展或單腳支撐時，腰大肌是不是一直需要幫忙穩定。

如果髖關節前方本來就不舒服，或股骨頭的控制不理想，腰大肌可能長期維持在較高的活動狀態。碰到這種情況，只做伸展通常不夠，還要一起處理髖關節控制、姿勢習慣與周圍肌群的分工。深層外旋肌也是類似的邏輯，長期高張力往往反映的是穩定性需求，而不是肌肉本身的病變。

臀部深處痛不等於梨狀肌壞掉

坐骨神經離開骨盆後，會經過梨狀肌與其他深層外旋肌附近。如果這一區的肌肉長期維持高張力，或神經周圍有纖維組織、手術後疤痕或其他壓迫，坐骨神經可以活動的空間就可能受到影響。患者可能出現臀部深處疼痛、久坐不適，甚至類似坐骨神經痛的症狀，但來源不一定在腰椎。

傳統上，深臀症候群主要用來描述坐骨神經在臀部深層空間受到非椎間盤因素壓迫或牽扯所產生的症狀，梨狀肌症候群只是其中一種可能。

近年的文獻則開始提出更廣義的觀點，認為深臀區域的肌肉、肌腱、附著點與其他軟組織病變，也可能成為主要的疼痛來源，甚至和神經症狀彼此重疊。該文獻同時把動態超音波列為評估工具，並整理了超音波導引注射、神經解套注射與增生療法在此區域的應用。[5]

需要進一步了解神經周邊治療方式的讀者，可以參考 增生療法的原理與適用情況。

反覆受傷時，漸進式復健仍然是主角

這一段需要寫清楚，避免整篇文章被讀成注射可以解決所有問題。以急性大腿後側肌群拉傷為例，注射治療的定位相當明確。

2026 年一篇系統性回顧與統合分析納入 6 篇隨機對照試驗、共 277 位患者，比較 PRP 高濃度血小板血漿與對照治療。結果顯示 PRP 組恢復運動的時間平均提早約 8.6 天（21.4 天對 30.0 天）。

但研究之間的異質性非常高，而且再受傷率沒有差異（15% 對 16%），不良事件比例也相近。作者將整體證據的確定性評為偏低到中等，主要受限於偏差風險與精確度不足。[1]

相對地，復健方式本身的效果差異更明顯。一項針對瑞典菁英短跑與跳躍選手的隨機對照試驗，比較強調延長型負荷的訓練方案與傳統訓練方案，兩組各 28 人。延長型負荷組回到完整訓練的時間平均 49 天，傳統組平均 86 天。研究同時發現，若傷及近端的自由肌腱段，不論用哪一種方案都需要明顯更久的時間。[2]

依文獻 [1] 與 [2] 整理。文獻資訊取自 PubMed，實際適用情況需由醫師個別評估。

所以注射治療在肌肉拉傷的處理中，不會被放在正中央。真正不能省略的，仍然是逐步恢復肌肉力量、較長肌肉位置下的負荷能力、軀幹與骨盆控制，以及跑步速度。注射比較合理的定位，是完整復健計畫裡的輔助工具，適合討論在疼痛長期卡住、復健無法進展、局部組織確實有病灶，或同一個位置反覆受傷的情況。

注射治療之後的恢復時程怎麼安排

注射完成之後，真正影響結果的往往是接下來怎麼恢復活動。目前注射治療後的復健並沒有一套通用的標準流程，近期文獻多主張依病灶位置、疼痛反應與功能進展個別調整。以下是美國骨內科醫學會研討會中，再生醫學領域醫師分享的一種臨床上常使用的漸進式恢復範例，用意在說明思考邏輯，不是可以照表操課的時間表。

資料來源：美國骨內科醫學會（AAOM）研討會中再生醫學醫師分享之臨床作法。此為臨床範例，並非經實證確立的標準流程，也不代表組織癒合的固定生物時程。實際安排需由醫師個別評估。

背後的道理是，組織重新排列並變強是以月為單位在進行，太早給過大的負荷可能中斷這個過程，但長期完全休息也不會讓組織變強。所以原則是漸進式加載，而不是長期休息。

要強調的是，沒有一套時間表適用於所有注射，上表的週數也不應該被當成硬性目標。肌腱、韌帶、肌肉、關節與神經周圍的恢復方式不同，使用的製劑也不同，近期文獻仍明確指出注射後的最佳復健方式尚無共識，需要依病灶位置、疼痛反應與功能進展個別調整。實務上，把這段恢復過程講清楚，有時候比注射本身更影響最終結果。

適應症、風險與限制

誠實揭露是這類治療討論不能省略的一部分。

1. 適合討論的情況：疼痛持續超過三個月、規律復健後進展停滯、影像或超音波顯示局部確有病灶、同一位置反覆受傷、或因結構穩定性問題導致代償持續存在。
2. 需要特別評估或可能延後治療的情況：活動性感染或發燒、注射區域皮膚感染、未控制的出血風險或凝血異常、正在使用影響凝血的藥物、特定血液疾病、懷孕期間、對預計使用的藥物或製劑成分有過敏史，以及局部有尚未診斷清楚的腫塊或不明病灶。不同注射治療的禁忌症並不完全相同，上述項目不是一律禁止，需由醫師依治療種類與個人狀況判斷。
3. 常見反應：注射後數天內出現局部痠痛、腫脹或緊繃感相當常見，通常會自行緩解。少見但需要留意的風險包括感染、出血、暫時性神經症狀，以及注射後症狀短期加重。
4. 效果的不確定性：療效因人而異，與病灶種類、慢性程度、年齡、活動需求與復健配合度都有關。不是打一針就好，也無法保證每個人都會改善。

分層評估的六個順序

把前面的邏輯濃縮成門診可以使用的順序，大致是這樣。

1. 先找出目前最可能的疼痛來源。從病史、疼痛分布、誘發動作與動態超音波開始，必要時用診斷性注射協助定位。
2. 檢查結構穩定性。包含腰椎、薦髂關節、骨盆控制、髖關節活動度與周圍韌帶的貢獻。
3. 分辨肌肉的角色。判斷是肌肉本身受傷，還是因為保護其他結構而長期緊繃。
4. 評估神經的參與。確認神經是否受到壓迫、牽扯或疤痕沾黏，同時排除腰椎神經根來源。
5. 確認病灶之後再選處理方式。依實際情況決定運動治療、徒手治療、藥物、注射治療或其他處理，並排出優先順序。
6. 安排漸進負荷與恢復運動計畫。不把注射當成一次性的單獨事件，而是整個計畫中的一個步驟。

如果同一個地方一直復發，需要重新問的往往不是「還要不要再打一次」，而是還有哪一個層次沒有被看過。

常見問題

廖偉成醫師

普羅診所院長，復健科專科醫師

現任普羅診所院長，台灣復健醫學專科醫師，具備國際肌肉骨骼超音波認證 RMSK 及 CIPS 資格，並為美國 AAOM 會員。長期專注於疼痛醫學、運動醫學與再生醫學領域，專長包括肌肉骨骼與神經疼痛疾病診斷、增生療法、PRP 高濃度血小板血漿注射、BMAC 骨髓濃縮液治療、超音波導引注射、神經解套注射及運動傷害評估。臨床上致力於以超音波精準定位，結合再生醫學與功能導向治療，提供患者更完整的非手術治療選擇。

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