2026 美國 AAOM 脊椎注射工作坊心得：為什麼解剖定位與注射安全這麼重要？
2026 年 10 月 17 至 18 日，我到美國德州 Southlake 參加美國骨內科醫學會（AAOM）的脊椎注射大體工作坊。兩天從腰椎、胸椎、薦髂關節做到頸椎，最常被反覆提醒的不是打什麼材料，而是兩件事。先分清楚痛從哪個結構來，每一針說得出理由。依位置選擇超音波或 X 光動態攝影（C-arm），兩者各有任務，不是互相取代。
為什麼飛到德州上一堂脊椎注射課
這兩天的課程是 AAOM 主辦的 Spine Injection Techniques Cadaver Clinic。官方公告的日期是 10 月 17 至 18 日。地點在德州 Southlake，就在達拉斯都會區裡。
上課是小組輪站的方式。每一站由一位老師帶一小組醫師，在大體上練習超音波導引和 X 光動態攝影導引的脊椎注射。第一天主要練腰椎、薦髂關節和胸椎，第二天以頸椎為主。
我的診所平常以超音波導引為主。這次課程同時有超音波站，也有 X 光動態攝影（C-arm）站。脊椎的結構很密，神經和血管就在旁邊。能在大體上，由老師帶著一次又一次確認解剖和進針路徑，這樣的機會很難得。
為了這兩天，診所休診四天。帶回來的大多不是新的配方。這兩天讓我把診斷、目標、影像怎麼確認、操作的界線在哪裡，重新看得更清楚。
脊椎痛的來源不只一個，每一針都要說得出理由
脊椎不是一整塊骨頭。同樣是腰痛，可能來自下面這些地方。
- 小面關節與關節囊。脊椎後方左右成對的小關節。往後仰或轉身的時候，比較容易痛起來。
- 棘上與棘間韌帶。把一節節棘突串起來的韌帶。如果痛在背部正中間，也可能和這些韌帶出問題有關。
- 髂腰韌帶與薦髂關節。腰椎和骨盆交界、負責穩定的結構。痛常落在腰和臀部之間。可以參考薦髂關節功能失調的整理。
- 椎間盤。坐久了或彎腰時加重的痛常被歸到這裡。可以參考椎間盤突出與退化的差別。
- 神經根。痛或麻會沿著腿往下走。
- 周圍肌肉與筋膜。多裂肌、豎脊肌，以及包住它們的筋膜。
這些只是線索。不同結構的痛常常重疊在一起，光看痛在哪裡或哪個動作會痛，還沒辦法確定來源。
課堂上有兩個場景讓我印象很深。
第一個是數節數。在腰椎超音波那一站，老師從薦骨一路往上掃。他提醒我們，第一個突起通常是腰椎最下面一節和薦骨的交界。可是下一節不一定就是您以為的那一節。有些人天生多一節或少一節，腰和薦骨交界的樣子也會不太一樣。第一天 X 光動態攝影（C-arm）那一站的大體剛好就是這種情形。所以這位老師做腰椎注射前，會先看一張 X 光，幫忙確認節數，也看看有沒有骨折或腫瘤的線索。
一張 X 光不能排除所有問題。遇到腰薦交界有變異，必要時要用更完整的脊椎影像確認節數。如果症狀讓人懷疑骨折、感染或腫瘤，還要再進一步評估。
第二個是說得出理由。胸椎那一站由 Dr. Brian Shiple 帶。他看我們的治療計畫，只問一件事。為什麼打這裡？他說如果判斷這段脊椎沒有不穩、按壓不痛、排列也正常，那條韌帶就不必打。只要能用解剖和診斷講出理由，他就點頭。
這和我平常用張力網看疼痛的想法一樣。痛的地方不一定就是問題的源頭，附近的關節、神經和動作方式也要一起看。先把可能的來源一一排開，再決定要處理哪一個。如果您的腰痛反反覆覆，也可以照這個順序，一起把來源找出來。腰臀痛的其他原因可以參考腰痛、臀痛與腿麻的常見原因。
超音波與 X 光動態攝影（C-arm）各自擅長什麼
X 光動態攝影（螢光透視）就是常聽到的 C-arm，用即時 X 光看骨頭和針的位置。兩天下來，兩種工具各自擅長什麼，我心裡有了比較清楚的輪廓。
| 比較 | 超音波 | X 光動態攝影（C-arm） |
|---|---|---|
| 看得清楚的 | 肌肉、韌帶、神經、血管與部分骨頭表面 | 骨頭輪廓、節數、針在骨頭之間的位置 |
| 即時性 | 即時，可以一邊看一邊進針 | 拍一張看一張，或連續攝影 |
| 輻射 | 沒有 | 有，病人與醫療人員都要防護 |
| 確認針到了哪裡 | 骨頭後方常受聲影遮蔽；深部影像也受深度與體型限制 | 可以搭配顯影劑，確認藥液走向 |
| 限制 | 骨頭會擋住聲波；體型與組織狀況影響畫面 | 看不到血管和神經本身 |
課堂上有三個例子，把這張表變得很具體。
- 超音波看得到大血管。練到腰椎交感神經那一針時，一位受過完整 X 光動態攝影訓練的醫師說，他從沒想過可以用超音波找椎體。老師說他喜歡用超音波做這一針，因為看得到旁邊的大血管。
- X 光動態攝影幫助確認針尖位置。處理腰椎最下面的椎間盤時，老師選的是 X 光動態攝影。位置這麼深，就要從不同角度看清楚針尖和骨頭的相對位置。必要時還要重新規劃進針的路徑。這個例子也提醒我，選哪一種工具要看這一針需要確認到什麼。
- 看得到裂隙，不等於證明進到關節。Dr. Shiple 說超音波可以把針帶到薦髂關節的裂隙。但針一進到裂隙裡，超音波就看不到後面了。要證明針真的進到關節，他會換成 X 光動態攝影，再加上顯影劑來確認。
研究上也看到類似的結果。有一篇統合分析比較了腰椎小面關節注射的兩種導引方式，一種用超音波，另一種用 X 光動態攝影或 CT。三篇研究共 202 人，疼痛和功能的改善沒有顯著差異，超音波則可以減少輻射。不過收進來的研究不多，結果也只適用在小面關節。[1]
所以兩種工具不是誰取代誰。要選哪一種，看的是處理的位置、旁邊有哪些結構，以及需要確認到什麼程度。普羅診所的注射，若有需要，會在超音波導引下進行。需要 X 光動態攝影導引的狀況，會協助您安排進一步檢查或轉介。您不必自己判斷要用哪一種，這是醫師要先替您想清楚的事。
看得到，不等於安全到得了：頸椎上段的一堂課
10 月 18 日上午，我們這一組練的是頸椎最上面，也就是頭骨和第一節頸椎接在一起的地方。帶這一站的是 Dr. Sean Mulvaney。他是 AAOM 2026 年終身成就獎得主。
超音波畫面上，骨頭的輪廓很清楚，關節也找得到。他看著畫面問我們。看得到它，就代表可以把針放進去嗎？
他接著說重點不是找不找得到這個關節，而是椎動脈在哪裡。這個位置常有椎動脈從上方經過。在這一段，頭稍微轉一點，血管就會跟著明顯移動。大體沒有血流，椎動脈不會在畫面上提醒您，所以在大體上練習簡單太多了。他也提醒我們，能在大體上放好一根針還不夠。到了真人身上，醫師要誠實問自己。在頭骨底下這個位置，自己到底有把握做到什麼程度？
同一站另一位醫師說，他自己只做到第二、三節頸椎之間。再往上，他沒有把握看清楚，就不做。有經驗的醫師會替自己畫一條界線。這件事比任何技巧都讓我記得清楚。
頸椎注射前醫師會確認的幾件事
頸椎的空間小，重要的血管和神經又擠在一起。第二天早上的課，Dr. Mulvaney 花了很多時間講安全。下面整理成幾個原則，讓您知道醫師在注射前會留意什麼。這些不是操作步驟。
- 主動找出椎動脈。先用都卜勒（看血流的超音波模式）把它找出來。而且要真的看到它才算確認，不是掃一掃沒看到就當作沒有。在頸椎中下段，椎動脈走在骨頭的孔道裡，位置閃不開。到了頭骨和第一節頸椎附近，頭稍微一轉，它的位置就跟著變。所以不能假設每個人的血管都在同一個地方。
- 回抽沒血不代表安全。2003 年有一項研究分析了 504 次 X 光動態攝影導引的頸椎經椎間孔注射。大約 19% 在影像上看到顯影劑跑進血管。這個數字指的是影像上看得到的比例，不是嚴重併發症的發生率。只看針座有沒有回血，超過一半的血管內注射看不到回血。[2]
- 神經根附近有供應脊髓的小動脈。大體研究在部分頸椎椎間孔的後方，發現了動脈分支。所以老師提醒我們，針不要追著神經根往孔裡鑽。[3]
- 藥分次少量慢慢推，並和病人說話。他會同時和清醒的病人保持對話，請病人一有嘴巴怪味或耳鳴就馬上說。
- 選擇比較安全的藥。以頸椎經椎間孔硬膜外類固醇注射為例。多個學會的安全共識建議用非顆粒型類固醇，降低顆粒誤入動脈的風險。[4]
- 準備好急救。頸部操作可能引發嚴重的血管迷走反應。老師的診所裡備有急救設備和監測。
每一種注射路徑要確認的方式不太一樣。像頸椎經椎間孔硬膜外注射，安全建議是先用即時 X 光動態攝影加顯影劑，看清楚藥液跑到哪裡。只靠超音波找血管、回抽，或看病人的反應，都還不夠。[5]
頸椎椎間盤那一站的老師也提醒我們，X 光動態攝影的畫面是放大過的。真實的頸椎椎間盤很小。他說您會驚訝空間有多小。所以每往前推一點，就要從正面和側面再確認一次。
這些原則聽起來很基本。要真正做到，靠的是訓練和一次又一次的確認，目的是盡可能降低風險。看診時如果您有這方面的疑問，歡迎直接問，我們會依您的狀況說明適合的做法。頸部疼痛的其他原因可以參考肩頸疼痛與手麻的常見原因。
大體實作能證明什麼，不能證明什麼
在大體上，我們能在老師指導下一次次確認解剖、影像和針尖的位置，也更清楚每條路徑的限制在哪裡。第一天在腰椎神經根旁練習時，我跟老師說這個我在真人身上不能試。他說這正是大體實驗室該有的用法。
但大體也有很清楚的限制。
- 組織不一樣。這次的大體冷凍過，針在超音波下看起來沒那麼清楚。
- 沒有血流。大體沒有正常的血流，沒辦法像在病人身上那樣，用都卜勒看血流來認出血管。就算看得到一些管狀的構造，也和真人身上的血管不一樣。
- 沒有病人的反應。沒有麻電感、沒有吞嚥，也沒有血管迷走反應。
- 不能證明療效。在大體上把針放到位，只說明這條路走得通，和療效是兩回事。
最後一天，我們也聊到一些新的想法。大家都很清楚，還沒驗證過的構想不能直接拿到病人身上用。我想把這個提醒也放在這篇文章裡。
為什麼注射材料不是唯一的關鍵
課堂上當然也談到各種注射材料。只是兩天下來，老師們一再強調的是更前面的幾件事。
- 痛的來源找對了嗎？來源不對，材料再好也打不到真正要處理的地方。
- 位置到得了嗎？看得到和到得了之間，靠的是選對影像工具，再一步步確認。
- 路上安全嗎？血管、神經和脊髓有沒有一一確認過？
脊椎的注射治療有不同的選擇。每一種適合的情況不同，研究證據的強度也不一樣。有些椎間盤內注射的做法目前還在研究階段。要選哪一種，我們會把您的診斷、影像結果和期待放在一起討論。不用急著決定，先把痛的來源弄清楚，就是很好的開始。
For Clinicians 給醫療人員：課堂筆記與可查證的文獻 （點開閱讀）
以下課堂觀點屬講師的個人經驗與教學偏好，不等於臨床指引。這一段給對肌骨超音波有興趣的醫療人員，整理課堂觀點與可查證的文獻。
廖偉成醫師整理｜課程 2026 年 10 月 17 至 18 日｜文獻核對至 2026 年 10 月 20 日
課堂觀點與文獻對照
- 節數確認。超音波由薦骨往上數，遇到腰薦過渡椎可能發生節數誤判，需核對既有影像，必要時以更完整的脊椎影像確認。講師習慣先以正側面 X 光確認節數。X 光可協助發現骨性異常，但不足以排除所有重要病變。
- 小面關節的目標。講師傾向以關節囊為目標，有積液、看得到關節囊時才進入關節，避免針刮過軟骨。
- 工具分工。L5-S1 椎間盤與經椎間孔路徑，講師偏好螢光透視（fluoroscopy）；韌帶、小面關節、薦髂關節周圍與尾椎硬膜外，多數以超音波操作。腰椎超音波站講師選螢光透視做 L5-S1 椎間盤的理由屬個人經驗：原因不是超音波進不去，而是萬一碰到神經，螢光透視下能知道針尖在哪裡，並可重現地換一條路。超音波下，他還沒找到能重複做到這件事的方法。小型腰椎小面關節研究尚未觀察到明確的疼痛與功能差異，但不能據此認定兩種導引在置針準確度、安全性或其他脊椎注射上等效。[1]
- 頸椎血管。經椎間孔注射時針座回血的敏感度低。[2]椎間孔後方可能有動脈分支進入孔內，這些分支可能形成根動脈，或參與脊髓供血的節段髓動脈。[3]非顆粒型類固醇與影像導引列於 FDA Safe Use Initiative 協作的共識考量。[4]IPSIS 2025 安全建議明定頸椎經椎間孔注射只用非顆粒型類固醇，並在給藥前以即時螢光透視加顯影劑確認。[5]
- 上頸椎。課堂上一位醫師依自己的經驗與影像辨識把握，將操作範圍限制在 C2-C3 及更下方；這是他個人的操作界線，不代表所有講師或規範。C0-C1 的關鍵在先確認椎動脈走向，頭部旋轉會改變其位置。沿椎動脈走向找安全路徑的想法，目前仍屬未驗證的構想。
- 大體限制。這次使用的大體在影像與觸感上和臨床不同，針尖辨識也受到影響；沒有正常血流，無法以都卜勒辨識血管。
常見問題
脊椎注射一定要用 C-arm 嗎？
不一定。要看處理的位置，以及需要確認到什麼程度。韌帶、小面關節周圍和部分神經周圍的注射可以用超音波導引來做。有些椎間盤和經椎間孔的路徑需要 X 光動態攝影加顯影劑確認。這時我們會協助您安排進一步檢查或轉介。
超音波導引的注射，效果一定比較好嗎？
導引幫的是確認位置、避開血管和神經。效果好不好還是要看診斷和治療。在腰椎小面關節的小型研究裡，兩種導引的短期止痛效果沒有明確差異，超音波則沒有輻射。但這不代表兩者在把針放到位的準確度和安全性上都一樣，也不代表用在其他脊椎注射時效果相同。
頸椎注射危險嗎？
頸部的注射種類很多，風險差別很大。靠近椎動脈、神經根或脊髓的深部注射需要更嚴格的影像導引和安全確認。像是進針前先主動找出血管、藥分次少量給、跟病人保持對話，也準備好急救。適不適合做要看您的診斷、注射目標、路徑和個人狀況。
為什麼注射前要先確認是哪一節？
有些人天生多一節或少一節，腰薦交界的形態也會變化。只靠超音波往上數，容易數錯一節，針就不在要處理的地方。工作坊腰椎超音波站的老師做腰椎注射前，會先看一張 X 光確認節數。注射前也要核對既有影像，必要時用更完整的脊椎影像確認。一張 X 光不足以排除所有問題。
大體課學到的技術，可以直接用在病人身上嗎？
大體課能幫醫師熟悉解剖和進針路徑。但大體沒有血流和病人的反應，也不能證明療效。新的想法要再經過更多驗證，在病人身上還是以既有的安全原則為準。
腰痛的報告寫椎間盤突出，痛就一定是椎間盤造成的嗎？
不一定。小面關節、韌帶、薦髂關節、神經和肌肉都可能是痛的來源。醫師會配合您的症狀和檢查一起判斷，再決定要處理哪一個地方。
注射材料要怎麼選？
每一種注射各有適合的情況，研究證據的強度也不同。先確認痛從哪裡來，再依您的診斷和影像結果一起討論。
參考文獻
以下為本文引用的 5 篇文獻，每篇均附來源連結，並列出 DOI 與 PMID。
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- Wu T, Zhao WH, Dong Y, et al. Effectiveness of Ultrasound-Guided Versus Fluoroscopy or Computed Tomography Scanning Guidance in Lumbar Facet Joint Injections in Adults With Facet Joint Syndrome: A Meta-Analysis of Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(9):1558-1563. DOI: 10.1016/j.apmr.2015.11.013. PMID: 26705882.（2015 年線上先行）來源：doi.org
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- Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain. 2005;117(1-2):104-11. DOI: 10.1016/j.pain.2005.05.030. PMID: 16055268.來源：doi.org
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- Klessinger S, Schuster NM, Waring PH, et al.; International Pain and Spine Intervention Society. Safety practices for interventional pain procedures: Epidural and sacroiliac interventions. Interv Pain Med. 2025;4(2):100579. DOI: 10.1016/j.inpm.2025.100579. PMID: 40242296.來源：doi.org
現任普羅診所院長，台灣復健醫學專科醫師，取得美國 RMSK 骨骼肌肉超音波認證與 CIPS 國際疼痛介入認證，並為美國 AAOM 會員。長期專注於疼痛醫學、運動醫學與再生醫學領域，專長包括肌肉骨骼與神經疼痛疾病診斷、Prolotherapy 增生療法、PRP 高濃度血小板血漿、BMAC 骨髓濃縮液、超音波導引注射、神經解套注射及運動傷害評估。臨床上以超音波導引注射結合再生醫學與功能導向治療，提供患者更完整的非手術治療選擇。
醫學審閱：廖偉成醫師｜2026 年 10 月 21 日
醫療聲明
本文為醫師進修後的學習整理與一般衛教資訊，課堂內容屬講師的教學與個人經驗，不構成個別診斷或治療建議。療效因人而異，實際的評估與處理方式，請與醫師當面討論。
